Кошеленко А.Г.
Доклад
«Эмоциональная трансформация травмы и динамический инсайт. Использование Бионовского подхода в терапии.
- K(P)+((K(A)+T(A)a)xL(A)):(I(P)+H(A))=>T+F=>Y(P)»
«Неспособность усмотреть или продемонстрировать суть
может вести к внешне прогрессирующему, но фактически
бесплодному анализу. Спасти ситуацию может наблюдение
за колебаниями, которые сейчас делают аналитика
«контейниром», а анализируемого «контейнируемым», а через
секунду меняют их роли на противоположные. /…/ Чем
больше психоаналитик начинает разбираться в конфигурации
«контейнера» и «контейнируемого» и в событиях в ходе сеанса,
которые примерно соответствуют этим двум репрезентациям,
тем лучше»
(Bion, 1970, p. 108)
В терапии клиентов психоаналитик сталкивается с необходимостью проработки психической травмы. При этом могут использоваться различные подходы и техники.
С моей точки зрения, существенное значение имеет понимание психоаналитиком как процессов в структурах личности клиента, глубины регрессии при переживании травмы, представление об уровне функционирования психики пациента в терапевтической ситуации, так и характер эмоционального взаимодействия с пациентом. При этом особое значение полезно, на мой взгляд, придавать пониманию влияния чувств аналитика на изменения переживания и содержания травмы пациентом в терапевтическом процессе. В данном материале исходными, для осмысления результатов терапии, стали, во многом, подходы У.Биона.
Об уровне функционирования личности травмированного клиента.
Анализ и проработка травмы, как правило, связаны с активизацией в личности пациента психотических ядер, его существенной регрессии, которая вызывается как самой травмой, так и их проработкой в терапевтической ситуации. Часто глубина регрессии травмированного пациента доходит до психотического уровня.
Понятно, что эффективная терапия зависит от правильного понимания, с какой личностью клиента (пациента) мы имеем дело в терапевтическом процессе – на каком уровне функционирования находится личность клиента в данный момент терапии. При переживании травмы и активации психотического ядра, клиент может достаточно заметно и быстро регрессировать от невротического (к примеру) уровня, и до пограничного и психотического, и обратно - в ходе анализа за счёт эффективных интерпретаций, либо завершения процессов контейнирования, реализации эффективных защит. Изменения в технике и особенностях взаимодействия с пациентом строятся с учетом изменения этого уровня. Как правило, принято различать личности психотического, пограничного и невротического уровней.
Мой личный опыт указывает на пользу для терапии взгляда, близкого к представлениям У.Биона, не о пациенте того или иного уровня функционирования, а скорее о динамическом взаимодействии в личности анализанда, его психотической и непсихотической (может быть, также пограничной) частей. При этом, предполагается флуктуация силы выраженности в личности анализанда психотической и непсихотической части, как в ходе терапии в целом, так и на протяжении каждого отдельного сеанса.
И существенное значение для эффективности терапии имеет своевременная реакция и понимание выраженности в данный момент психотической либо непсихотической частей личности пациента. От этого зависит выбор того или иного вида интерпретаций (объект- или эго-ориентированных, например), вербальных и невербальных интервенций.
Верное понимание выраженности той или иной части личности травмированного пациента приводит к более эффективному и качественному укреплению Эго пациента, проживанию травмы и поддержанию терапевтического альянса.
О глубине связи переживаний и восприятия аналитика и состояния пациента.
Взаимодействие психоаналитика и пациента происходит на различных уровнях: сознательном и бессознательном, вербально и невербально, символизированными коммуникациями (интерпретациями), альфа- и бетта- психическими элементами в терминах У.Биона.
Особенно важно понимать размытость границ регрессировавшего клиента в ходе анализа его травмы, проницаемость его К-барьера. При этом каждое эмоциональное изменение в психике аналитика отзывается определёнными колебаниями в состоянии анализанда, определёнными бессознательными фантазиями, активизацией или разрушением альфа-функции.
Большую роль играет степень эмпатии, особенности контрпереноса и контейнирования психоаналитиком фантазий и переживаний пациента, а также эмоциональное содержание переживаний аналитика. Например, характерен процесс восстановления альфа-функции пациента, индуцированный активизацией альфа-функции аналитика при контейнировании и репроекции бессознательных фантазий пациента, связанных с его травмой.
При значительной регрессии пациента, преобладании его психотической части личности, бетта-психические элементы и фантазии психоаналитика могут не контейнироваться, а затапливают психику пациента. Значительную часть фантазий и проекций занимают при этом чувства психоаналитика.
При этом следует пояснить, что, безусловно, в терапии не должен происходить разворот паттерна объектной коммуникации, когда аналитик начинает играть роль матери, не справившейся с проекциями ребёнка, и ребёнок (анализируемый клиент) страдает от «безымянного ужаса», то есть состояния психики, которое не поддаётся осмыслению. Необходимо различать моменты таких неудач в контейнировании психоаналитиком. Психоаналитик может и должен эффективно контейнировать проекции клиента, являясь в ходе терапии тем «гибким контейнером» по классификации У.Биона, не возвращая проекции. При наличии повторяющихся неудач в контейнировании необходимо задуматься о проработке аналитиком собственных бессознательных процессов в ходе супервизий и в личном анализе.
Надо подчеркнуть, что в терапии мы, как правило, сталкиваемся с людьми, наделенными психикой, в которой могут происходить в целом такие же процессы, как и в нашей психике (зачастую это люди, ставшие контейнирующими для своих детей, к примеру). И наоборот. То есть, как утверждал У. Бион, мы можем в определённые моменты терапии меняться с клиентом ролью «контейнер-контейнируемый». Однако кардинально важно понимать наличие трёх типов контейнирования в зависимости от типа связи в ней – ригидного, гибкого и хрупкого. При всех вариантах взаимодействия в терапии, с моей точки зрения, аналитик должен отслеживать преобладание со своей стороны именно гибкого контейнирования. Которое включает не только выдерживание (contain) в прямом смысле, но и восприятие, включающее эмпатию и понимание эмоционального содержания проекций, состояния пациента и содержания его фантазий (быть «мечтающей матерью» по У. Биону).
Здесь следует отметить пользу для терапии трансформации связи от H (ненависть, агрессия) к K+L (ощущение тепла и интереса) как свидетельства и средства, с моей точки зрения, гибкого контейнирования аналитиком.
Также эффективность терапии обеспечивается и безусловным избеганием аналитиком контрфобических интерпретаций, которые могут превратить терапию в недопустимое использование клиента аналитиком в качестве контейнера (своего терапевта). Как раз при контрфобических интерпретациях происходит обратная трансформация L+K в H. Когда фактически, пользуясь терминологией У. Биона, происходит нападение на К и L-связь. Контрфобические интерпретации, с моей точки зрения, и являются составляющей Н-связи, также свидетельствующей о провале контейнирования аналитиком. И снова необходимо аналитику проработать такие моменты в супервизиях и личном анализе (он не справляется с проекциями клиента, они его пугают и вызывают ответную агрессию).
Переживания инсайта психоаналитиком и трансформация эмоционального состояния пациента. Трансформация травмы.
Достижение инсайта в терапии рассматривается, как правило, с позиции существенного продвижения в осознании значения симптома пациентом. В то же время, с моей точки зрения, в терапии регрессировавшего пациента (в значительной степени находящегося в психотическом уровне), в частности, клиента с актуальной психической травмой, особое значение по указанным выше причинам, приобретает и переживание инсайта психоаналитиком.
Учитывая особенности и глубину взаимодействия «травмированного пациента» и психоаналитика в аналитической ситуации, можно наблюдать восприятие эмоционального содержания переживаемого психоаналитиком инсайта анализандом. Характер переживаемого аналитиком инсайта имеет, при этом, особое значение для пациента, так как в существенной мере может определять направление трансформации эмоционального состояния пациента.
Динамика переживаемых пациентом в терапии травмирующих ситуаций и ассоциаций, связанных с ними, может эффективно направляться эмоциональным содержанием переживаемого аналитиком инсайта. При этом трансформация восприятия травмы наполняется комплексом чувств и переживаний в динамике от свойственных параноидно-шизоидной позиции к свойственным депрессивной позиции, что способствует формированию эффективных зрелых защит у пациента при контейнировании им переживаний инсайта психоаналитика. Наблюдения в ходе терапии позволяют связывать такую трансформацию с динамикой переживания травмированного пациента аналитиком, а также травмирующей ситуации от Н к L по терминологии У.Биона. Также прослеживается Y при преобладании в ходе терапии динамики от I к F. Таким образом, на мой взгляд, можно утверждать, что эффективная терапия травмы действительно связана с качеством эмоциональных переживаний психоаналитика как существенного элемента аналитического процесса, особенно при переживании инсайта аналитиком, что формирует направление переживаний пациента к его собственному инсайту и смене в процессе его регрессии на прогрессию.
Возникает вопрос правильного понимания механизмов (процессов) такого ощутимого на практике влияния эмоционального содержания переживаемого аналитиком инсайта на состояние и переживания клиента. Каким образом характер переживаемого аналитиком инсайта влияет на пациента, как он может определять направление трансформации эмоционального состояния пациента?
В этом наблюдаемом аспекте взаимодействия аналитика и клиента может помочь знание подходов У. Биона. В частности, надо понимать классификацию в работах Биона невербального взаимодействия на основе представлений о вариантах возникновения бетта-элементов: а) при разрушении К-барьера образование «странных элементов», похожих на бетта-элементы; б) при нормальном функционировании бетта-экрана в ходе контр-переноса, например; в) в случае регрессии в параноидно-шизоидную позицию и осуществлении проекций; г) при непроизвольных телесных (мышечных) действиях (в частности, при отыгрывании – например, если в какой либо части ассоциирования клиентом, аналитик потянулся за стаканом воды); д) и т.д.
Надо понимать, что также, помимо непроизвольного невербального взаимодействия, осуществляется глубокая связь с клиентом посредством вербальной и невербальной составляющих интерпретаций аналитика. И такая глубокая связь является результатом правильной техники, но ни в коем случае не должна становиться симбиотической связью в ходе терапии.
Действительно, клиент видит и воспринимает все наши (аналитика) реакции (по Биону мы всегда можем быть источниками бетта-элементов – и в контрпереносном взаимодействии, и когда потянулись за стаканом чая). И также воспринимает содержание наших инсайтов посредством (LHK) связи и взаимодействия, вербальных и невербальных коммуникаций и интерпретаций. Мы, испытывая те или иные чувства, выражаем их и вербально и невербально.
Так, для передачи нужного компонента при инсайте аналитика, с моей точки зрения, важно уметь делать «бионовские» интерпретации, начав в этот момент экспрессивное выражение (например, при переживании чувств, близких к L) , по Биону. И вербальное содержание, таким образом, наполняется, к примеру, чувствами интереса и теплоты, формируя (L+K) –связь. Если же приходится иметь дело с чувствами агрессии, то выдерживая такие проекции, мы гибко контейнируем их, выдерживая Н и воспринимая такое содержание. Таким образом, формируем К-барьер, альфа-элементы, способствуя формированию альфа-функции у клиента. Именно в этой связи, как я понимаю, У. Бион подчёркивал значение интерпретаций исключительно в конкретный момент, после которого интерпретация становится не имеющей первоначального значения.
Важно отметить также, что приходится учитывать, что при терапии возможно восприятие клиентом инсайта аналитика как отдельного источника травмирующих переживаний и даже травмы. В одном случае связанного, например, с чувством зависти и во втором, возможно тревоги и опасности, страха. И снова эмоциональное содержание инсайта аналитика (трансформацией от H к L) может направить и положительную трансформацию переживаемой травмы такого клиента. Такую реакцию пациента в этих случаях можно рассматривать как преодолеваемое сопротивление. А неспособность аналитика к такой трансформации от H к L можно понимать как его собственное сопротивление и тему его личной терапии.
Также переживание инсайта аналитиком имеет определённое качественное содержание, которое необходимо учитывать. Так, можно иметь дело на практике с ментальным, эмоциональным, либо динамическим инсайтом как аналитика, так и пациента. Надо сказать, что умение строить эффективный аналитический процесс, с моей точки зрения, соответствует преобладанию именно эмоциональных и динамических инсайтов, утилизации ментальных инсайтов для выделения сопротивлений и дальнейшего преобразования ментальных инсайтов в эмоциональный и даже динамический.
Трансформацию защитных паттернов пациента можно понимать как ответ на трансформацию характера инсайта психоаналитика от ментального к эмоциональному и динамическому.
И приходится учитывать, что инсайт аналитика может восприниматься пациентом как травма. Особенно, если инсайт является ментальным, либо носит не эмпатический характер, либо наполнен негативным эмоциональным переживанием психоаналитика. При этом, даже если такая ситуация возникла, мастерство аналитика может быть реализовано использованием возникшей травматической ситуации умелыми интерпретациями, вербальными и невербальными интервенциями для дальнейшей проработки. Правда, для такого манёвра важно наличие прочного терапевтического альянса.
Такое своеобразное направление в терапевтическом процессе изменений в эмоциональном состоянии пациента и в трансформации эмоционального содержания травмы, процессами в психике аналитика, связанными с качеством переживания инсайта аналитиком требует глубокого понимания различных аспектов взаимодействия в аналитическом процессе. Можно учитывать взгляд на колебания Ps<->D как на стимуляцию альфа-функции пациента. Возможно, также воспринимать данные изменения как смену деформирующих экстернализаций и затопляющих проекций на процессы интернализации, стимулирующие более зрелые защиты. Можно, кроме того, символически представлять происходящее как подобие укрепление связей в системе семьи при развитии от инфантильных к зрелым отношениям. Важно понимать, что убедительность и эффективность интерпретаций, вербальных и невербальных интервенций аналитика во многом связаны с ясностью восприятия, переживания и понимания самим аналитиком. Особенно в процессе переживания инсайта аналитиком. Такие переживания аналитика уже являются коммуникацией, имеющей решающее значение для терапии.
Эмоциональные составляющие терапевтического альянса и используемые техники применительно к терапии «травмированного пациента».
Для успешного проведения терапии таких пациентов, особенно важно понимать значение эмоционального содержания переживаний аналитика. Качество и достаточное время для проведения эффективного анализа и терапии напрямую зависят от умения поддержать терапевтический альянс. И в этой связи эмоциональные переживания аналитика становятся важным связывающим фактором.
Качество и содержание переживаний аналитика для эффективной работы с пациентами, переживающими травму, учитывая степень их регрессии, на мой взгляд, весьма немаловажны. И это может определять перспективу в терапии и анализе. Эмоциональная трансформация травмы может направляться изменением характера переживания аналитиком как в процессе анализа, так и при переживании им инсайта.
Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что характер переживаний аналитиком должен являться предметом его личного анализа, учитывая его бессознательную составляющую. Также, характер переживаний аналитика должен становиться и частью достаточно специфической техники анализа травмированного пациента, психотическая и непсихотические части психики которого существенно меняют степень выраженности, как в анализе в целом, так и на протяжении отдельных сессий. Верная техника аналитика (в моём понимании и пользуясь терминами У.Биона) должна включать переход от ментальных защит и сопротивлений к (F) – акту веры, как подтверждения качества терапевтического альянса и должна включать трансформацию от H и K к L. В том числе, имеют значение и характер эмоционального восприятия аналитиком пациента - поддержание тёплых чувств (по Биону L) и интереса в ходе эффективной терапии, маркером которой может служить переживание эмоционального и динамического инсайтов психоаналитиком. Также, с моей точки зрения, имеет важное значение способность аналитика понимать изменения в ходе терапии и состоянии клиента, когда клиент начинает «контейнировать». Это может быть проявлением срыва контейнирования аналитиком и серьёзной причиной дополнительных проработок в ходе личного анализа и на супервизиях. Аналитик должен выдерживать свои чувства, а не разряжать их.
